保险公司未尽释明义务 出险后拒赔不成立
发布时间：2011-12-20 12:25:19 窦金刚
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典型案例：
2008年5月8日，刘磊为其轿车在某保险公司投保了第三者人身伤害责任险，保险期限从2008年5月8日至2009年5月７日。2008年9月3日，刘磊驾驶该车将孟娟撞伤，市公安交巡警大队认定刘磊负事故的全部责任。2009年2月8日经交警部门调解，刘磊赔偿孟娟各类费用15768元。刘磊随即向某保险公司申请理赔，该公司仅赔付8503元，以所用的药品不属公费医疗的药品范围为由拒赔余款7265元。刘磊遂诉至法院，请求判决某保险公司支付赔偿款7265元。该公司辩称，保险条款释义中对“医疗费”的解释中说明“药费”限公费医疗的药品，关于公费医疗范围药品，由保险公司聘请的医疗顾问根据医院出具的药费查询单来审定。法院审理后，支持了原告的诉讼请求。（文中人物、公司为化名）
窦律师点评：
被告以所用的药品不属公费医疗的药品范围为由拒赔，其依据是保险条款释义中对“医疗费”的解释中说明“药费”限公费医疗的药品范围。本案的焦点是保险条款中“公费医疗的药品范围”如何界定和理解。根据《保险法》第17条、第18条，保险人对保险合同中的责任免除条款负有明确解释和说明的义务，解释说明的对象包含免责条款概念、内容及法律后果等，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，“医疗费”的解释中对药费的限制是某保险公司的一个单方解释，在订立合同时，保险公司明显处于比投保人有利的地位，保险合同中关于医药费赔付范围条款，应主动向原告进行告知及说明。保险公司自身都无法准确理解与界定公费医疗药品的范围，需借助于专业人员，故不能要求并认为原告应当知道。因此，在保险条款没有对何谓公费医疗药品作具体解释的情况下，不能将非专业人员的理解判断能力等同于专业人员。被告没有有效证据证明其对原告尽到了明确说明义务，故保险条款释义中对“医疗费”的解释对原告不产生法律效力，某保险公司拒赔理由不成立。
本文发表在2010年12月10日《徐州广播电视新周刊》
